Čo je syndróm cytolýzy pečene a ako sa prejavuje? Cytolýza (syndróm cytolýzy) Pre cytologický syndróm, ktorého enzýmy sú zvýšené.

Prednáška: LABORATÓRNE SYNDRÓMY PRI CHOROBÁCH PEČENE

Laboratórne metódy výskumu v diagnostike a liečbe pacientov s ochoreniami pečene umožňujú lekárovi presne posúdiť komplexné a rôznorodé funkcie pečene, ako sú:

• neutralizácia rôzne cudzorodé látky (xenobiotiká), najmä alergény, jedy a toxíny ich premenou na zlúčeniny, ktoré sú viac neškodné, menej toxické alebo ľahšie odstrániteľné z tela;
• dekontaminácia a odstránenie z tela prebytok hormónov, mediátorov, vitamínov, ako aj toxických medziproduktov a konečných produktov metabolizmu, ako sú amoniak, fenol, etanol, acetón a ketónové kyseliny;
• účasť na procesoch trávenia menovite zabezpečenie energetických potrieb tela glukózou a premena rôznych zdrojov energie (voľné mastné kyseliny, aminokyseliny, glycerol, kyselina mliečna atď.) na glukózu (takzvaná glukoneogenéza);
• doplnenie a uskladnenie rýchlo mobilizovaných energetických zásob vo forme zásoby glykogénu a regulácie metabolizmu uhľohydrátov;
• doplnenie a depotné uskladnenie niektorých vitamínov(zásoby vitamínov rozpustných v tukoch A, D, vo vode rozpustného vitamínu B12 sú obzvlášť veľké v pečeni), ako aj depot katiónov radu stopových prvkov - kovov, najmä katiónov železa, medi a kobaltu;
• účasť na procesoch hematopoézy, najmä syntéza mnohých proteínov krvnej plazmy - albumínov, alfa a beta globulínov, transportných proteínov pre rôzne hormóny a vitamíny, proteínov krvných koagulačných a antikoagulačných systémov a mnohých ďalších; Pečeň je jedným z dôležitých orgánov hematopoézy v prenatálnom vývoji.
• syntéza cholesterolu a jeho esterov lipidy a fosfolipidy, lipoproteíny a regulácia metabolizmu lipidov;
• syntéza žlčových kyselín a bilirubínu, tvorba žlče;
• slúži aj depot pre pomerne značné množstvo krvi, ktorý môže byť pri strate krvi alebo šoku v dôsledku zúženia ciev zásobujúcich pečeň vymrštený do celkového cievneho lôžka.
• syntéza hormónov a enzýmov, ktoré sa aktívne podieľajú na premene potravy v dvanástniku a iných častiach tenkého čreva;

« Testy funkcie pečene“sú ​​najmä biochemické, ako aj rádionuklidové testy, indikujúce funkciu a integritu hlavných štruktúr pečene.

Klasifikácia funkčných pečeňových testov podľa patofyziologických syndrómov

• Cytolytický syndróm
• syndróm cholestázy
• imunitný zápalový syndróm
• Syndróm hepatocelulárnej insuficiencie
• Shunt syndróm
• Syndróm regenerácie a rastu nádoru

Cytolytický syndróm je syndróm narušenia integrity hepatocytov. Vyskytuje sa v dôsledku porušenia štruktúry pečeňových buniek. Hlavným faktorom je porušenie integrity membrán hepatocytov.

Je charakterizovaná zvýšením aktivity indikátorových enzýmov v krvnej plazme - AST, ALT, LDH a jej izoenzýmov - LDH4 a LDH3; špecifické pečeňové enzýmy: fruktóza-1-fosfátaldoláza, sorbitoldehydrogenáza, ako aj koncentrácia feritínu, sérového železa, vitamínu B12 a bilirubínu, najmä v dôsledku zvýšenia priamej frakcie.

Pri hodnotení závažnosti patologického procesu má primárny význam aktivita ALT a AST. Menej ako 5-násobné zvýšenie ich hladiny v krvnom sére v porovnaní s hornou hranicou normy sa považuje za mierne, 5- až 10-násobné za priemerný stupeň a viac ako 10-násobné za vysoký stupeň závažnosti.

Morfologickým základom tohto syndrómu je hydropická a acidofilná dystrofia a nekróza hepatocytov s poškodením a zvýšenou permeabilitou bunkových membrán.

Syndróm cytolýzy odráža zvýšenie koncentrácie transamináz AST, ALT, GGTP(transferáza) a bilirubínu v krvnom sére.

Enzýmy a izoenzýmy

Enzýmy- špecifické bielkoviny, ktoré v tele pôsobia ako katalyzátory. V krvnom sére sa stanovujú tri skupiny enzýmov:

- bunkový;

- sekrečný;

- vylučovací.

Bunkové enzýmy sa v závislosti od ich lokalizácie v tkanivách delia do dvoch skupín:

- nešpecifické;

- orgánovo špecifický alebo indikátor. Sú špecifické len pre jeden špecifický typ tkaniva.

sekrečné enzýmy:

- ceruloplazmín;

- pseudocholínesteráza;

- lipoproteínová lipáza.

Tieto enzýmy sa syntetizujú v pečeni a nepretržite sa uvoľňujú do plazmy. Klinický význam má zníženie ich aktivity v dôsledku zhoršenej funkcie pečene.

vylučovacie enzýmy:

- alfa-amyláza;

- lipáza;

- alkalická fosfatáza atď.

Produkované orgánmi tráviaceho systému. S patológiou a blokovaním uvoľňovania enzýmov sa ich aktivita v krvnom sére výrazne zvyšuje.

izoenzýmy - rôzne formy enzýmov, ktoré majú veľmi podobné vlastnosti, ale trochu sa od seba líšia v molekulárnej forme.

Typy zmien enzýmovej aktivity:

- hyperfermentémia (zvýšenie);

- hypofermentémia (pokles);

- dysfermentémia (výskyt enzýmov v krvi, ktoré sa normálne nenachádzajú).

AST (AST)-aspartátaminotransferáza glutamatoxaloacetát transamináza) v sére.

Úroveň aktivity je normálna 10-30 IU/l*.

Široko distribuovaný v srdci, pečeni, kostrových svaloch, obličkách, pankrease, pľúcach a iných orgánoch.

Zvýšiť najvýraznejšie pri léziách srdcového svalu, akútnej hepatitíde a iných závažných poškodeniach pečeňových buniek.

Mierne sa zvyšuje pri obštrukčnej žltačke, u pacientov s metastázami v pečeni a cirhózou.

ALT (ALAT)- alanínaminotransferáza (glutamátpyruváttransamináza) v sére

Úroveň aktivity je normálna 7-40 IU/l*.

Je citlivejším a špecifickejším a často prvým markerom poškodenia pečeňových buniek pri akútnej hepatitíde, alkoholických a iných závažných léziách hepatocytov.

Pri infarkte myokardu sa zistí zvýšenie v 50-70% prípadov.

Zachovanie zvýšenej aktivity transamináz dlhšie ako 6 mesiacov. je príznakom chronickej hepatitídy.

De Ritisov koeficient- pomer AST / ALT, zvyčajne rovný 1,33. Pri ochoreniach pečene pod touto hodnotou a pri ochoreniach srdca - vyššie.

Disociácia bilirubínaminotransferázy- kombinácia závažnej hyperbilirubinémie (hlavne v dôsledku priamej) a nízkej aktivity aminotransferáz. Charakteristické pre subhepatálnu žltačku so stabilnou biliárnou hypertenziou, akútnym zlyhaním pečene.

AP- sérová alkalická fosfatáza

Na diagnostiku sa častejšie vykonáva stanovenie celkovej a kostnej alkalickej fosfatázy.

Normálna úroveň aktivity alkalickej fosfatázy (reakcia s fenylfosfátom)*

Zvýšiť Aktivita ALP sa pozoruje, keď:

- infiltratívne poškodenie pečene (malígny nádor, absces, granulóm);

- obštrukcia žlčových ciest;

- sklerotizujúca cholangitída;

- primárna biliárna cirhóza;

- otrava alkoholom;

- užívanie hepatotoxických liekov;

- infekčná mononukleóza, hepatitída a cytomegalovírusová infekcia;

- zvýšený metabolizmus v kostnom tkanive;

- extrahepatálna sepsa;

- ulcerózna kolitída;

- črevné infekcie;

- tyreotoxikóza;

- Očkovanie proti hepatitíde B.

pokles aktivita sa pozoruje, keď:

- hypotyreóza;

- ťažká anémia;

– kwashiorcore;

- hypofosfatasémia.

GGTP- gama-glutamyltranspeptidáza v sére.

Úroveň aktivity je normálna u mužov 10,4-33,8 IU / l, u žien - 8,8.-22 IU / l*.

Citlivý, ale nie špecifický indikátor hepatobiliárneho ochorenia. Neprítomnosť zvýšenia aktivity GGTP pri kostných ochoreniach umožňuje rozlíšiť zdroj zvýšenia alkalickej fosfatázy.

stúpa na:

- Toxické poškodenie pečene. Test je cenný na monitorovanie liečby alkoholizmu;

- akútna hepatitída. Aktivita stúpa skôr ako AST a ALT;

- zlyhanie obličiek;

- infarkt myokardu;

- pankreatitída;

- cukrovka;

- rast nádoru v pečeni;

- infekčná mononukleóza;

- cholestáza (súčasne s alkalickou fosfatázou).

U detí môže byť ALP zvýšená pred pubertou.

Sérová 5-nukleotidáza

Úroveň aktivity je normálna 2-17 IU/l*.

Vzťahuje sa na fosfatázy. stúpa s cholestázou akejkoľvek lokalizácie. Hlavným rozdielom od ALP je absencia 5-nukleotidázovej reakcie na ochorenia kostí. Je vhodné ho stanoviť najmä u detí, aby sa odlíšilo fyziologické zvýšenie alkalickej fosfatázy od zvýšenia pri ochoreniach pečene.

ceruloplazmínu(oxidáza obsahujúca meď) je hlavný plazmatický proteín obsahujúci meď. Vzťahuje sa na alfa-2 globulíny.

Nízke hladiny v krvnom sére sú zaznamenané pri:

– Wilson-Konovalovova choroba(hepatocerebrálna degenerácia) v dôsledku porušenia jeho syntézy v pečeni;

- nefrotický syndróm;

- ochorenia gastrointestinálneho traktu;

- závažné ochorenia pečene spôsobené jej stratou a poruchou syntézy.

Vzostupneúroveň sa pozoruje pri:

- akútne a chronické infekčné choroby;

- cirhóza pečene;

- hepatitída;

- infarkt myokardu;

- systémové ochorenia;

- lymfogranulomatóza;

- zhubné novotvary. Úspešná chemoterapia a rádioterapia je sprevádzaná normalizáciou hladiny ceruloplazmínu.

* – Redakčná poznámka stránky Poznámka: Normálne hodnoty sa môžu v jednotlivých laboratóriách líšiť.

syndróm cholestázy- toto je najčastejší klinický prejav patologických procesov vyskytujúcich sa v pečeni a charakterizovaný znížením toku žlče do dvanástnika v dôsledku zhoršenej tvorby, vylučovania a / alebo vylučovania žlče v akejkoľvek oblasti od hepatocytu po ústie do duodena. Vaterská papila.

Typy syndrómu podľa príčin

Formy cholestázy

Autor: charakter toku:

- pikantné;

- chronický.

Prítomnosťou alebo neprítomnosťou žltačka:

- anikterický;

- ikterický.

Prítomnosťou alebo neprítomnosťou cytolýza:

- bez cytolýzy;

s cytolýzou.

Autor: rozvojový mechanizmus:

1. Funkčné.

• intrahepatálne:

- vrodený;

- zakúpený.

2. Mechanické.

• intrahepatálne:

- neúplný.

• extrahepatálne:

- neúplný;

- plný.

Súvislosti patogenézy cholestázy:

- porušenie tvorby žlčových kyselín z cholesterolu;

- zvýšená priepustnosť žlčových ciest;

- zvýšená anabolická aktivita hepatocytov;

- imunitné poškodenie žlčových ciest;

- obštrukcia lúmenu alebo vonkajšia kompresia veľkých žlčových ciest.

Enzýmy - laboratórne markery cholestázy: s sprevádzané zvýšením sérových hladín alkalickej fosfatázy, LAP, GGTP, cholesterolu, P-lipoproteínov, konjugovanej frakcie bilirubínu, žlčových kyselín, fosfolipidov, znižuje sa vylučovanie brómsulfaleínu (vofaverdínu) a rádiofarmák.

Laboratórne ukazovatele cholestázy:
CHF
GGT
leucínaminopeptidáza
5-nukleotidáza
bilirubín (priamy)
cholesterolu
lipoproteíny (X)
žlčové kyseliny

Morfologický základ intracelulárna cholestáza sú ultraštrukturálne zmeny v hepatocyte - hyperplázia hladkého cytoplazmatického retikula, zmeny na biliárnom póle hepatocytu, akumulácia žlčových zložiek v hepatocyte, ktoré sú často kombinované s cytolýzou hepatocytov. Pri intrahepatálnej cholestáze sa zisťuje hromadenie žlče v žlčových cestách a pri extrahepatálnej cholestáze sa zisťuje expanzia interlobulárnych žlčových ciest.

Intrahepatálna cholestáza, príčiny vývoja.

Intrahepatálna cholestáza (IC) sa môže vyvinúť na úrovni hepatocytov alebo intrahepatálnych žlčovodov. V súlade s tým je izolovaná VCh v dôsledku poškodenia hepatocytov a kanálov a VCh, ktorá je spojená s poškodením kanálikov.

Intrahepatálna cholestáza (HC) je charakterizovaná znížením prietoku žlče a jej vstupom do dvanástnika pri absencii mechanického poškodenia a obštrukcie extrahepatálnych žlčových ciest. VC vzniká buď porušením mechanizmov tvorby a transportu žlče na úrovni hepatocytov, alebo poškodením intrahepatálnych vývodov, prípadne kombináciou oboch.

Hepatocelulárna a kanalikulárna cholestáza môže byť spôsobené vírusovým, alkoholickým, drogovým, toxickým poškodením pečene, kongestívnym srdcovým zlyhaním, endogénnymi metabolickými poruchami (tehotenská cholestáza, cystická fibróza, deficit alfa-1-antitrypsínu atď.).

Extralobulárna (duktulárna) cholestáza charakteristické pre primárnu biliárnu cirhózu a primárnu sklerotizujúcu cholangitídu, ktorej etiológia nie je známa, ako aj niektoré ďalšie ochorenia so známymi príčinami, napríklad sekundárna sklerotizujúca cholangitída.

Príčiny cholestázy.

Intrahepatálne.

Akútne alteračné procesy v hepatocytoch:

1. vírusová hepatitída;
2. alkoholická hepatitída (alkoholická tuková degenerácia);
3. liečivá hepatitída;
4. hepatóza tehotenstva.

Chronické alteračné procesy v hepatocytoch:

1. chronická agresívna hepatitída;
2. primárna biliárna cirhóza;
3. sklerotizujúca cholangitída;
4. generalizovaná infekcia (chroniosepsa);
5. pooperačné stavy;
6. iné porušenia.

Extrahepatálna cholestáza, príčiny vývoja.

Extrahepatálna cholestáza je spojená s porušením odtoku žlče spôsobeným mechanickým faktorom (choledocholitiáza, striktúra v distálnej časti spoločného žlčovodu, adenóm, nádor atď.).

Príčiny extrahepatálnej cholestázy.

1. Sklerotizujúca cholangitída.
2. Striktúry žlčových ciest.
3. Atrézia žlčových ciest.
4. Nádor žlčových ciest.
5. Akútna (chronická) pankreatitída.
6. Nádor pankreasu.
7. Choledochské cysty.
8. Choledocholitiáza.

Klinické príznaky akútnej a chronickej cholestázy.

Hlavnými klinickými prejavmi cholestázy (akútnych aj chronických) sú svrbenie kože, žltačka a malabsorpcia.

Klinické príznaky cholestázy:
žltačka
acholické kreslo
Svrbivá pokožka
malabsorpcia tukov
steatorea
strata váhy
hypovitaminóza
A („nočná slepota“)
D (osteoporóza, osteomalácia, kyfóza, zlomeniny)
E (svalová slabosť, poškodenie nervového systému - deti)
K (hemoragický syndróm)
xantómy
hyperpigmentácia kože
cholelitiáza
biliárna cirhóza (portálna hypertenzia, zlyhanie pečene)

imunitný zápalový syndróm- ide o syndróm, ktorý sa vyvíja s autoimunitným poškodením pečene a je výsledkom prudkého zvýšenia tvorby protilátok proti rôznym prvkom hepatocytu. Autoimunitné reakcie dominujú s rozvojom systémových prejavov.

Rozvíja sa artritída, myokarditída, hemolytická anémia a lymfadenopatia. Často sa vyvíja horúčka, zrýchlenie ESR.

Objektívne údaje: mierne zväčšenie sleziny, lymfadenopatia, zväčšenie sleziny.

Laboratórne príznaky:

celkový proteín

Gama globulíny

Sedimentárne vzorky +

Reumatoidný faktor +

Protilátky proti mitochondriám +

Falošne pozitívna Wassermanova reakcia +

Humorálne imunitné reakcie:

- zvýšenie koncentrácie gamaglobulínov v sére;

- imunoglobulíny tried A, M, G. Pre chronickú vírusovú a autoimunitnú hepatitídu je charakteristické prevládajúce zvýšenie hladiny IgG, pre primárnu biliárnu cirhózu - IgM, pre alkoholické poškodenie pečene - IgA.

- tvorba antiorgánových protilátok. Pre diagnostiku autoimunitných ochorení pečene sa stanovujú: antinukleárne protilátky (ANA), protilátky proti vláknam hladkého svalstva (SMA), protilátky proti mikrozómom pečene a obličiek (antiLKM-1, -3), antimitochondriálne protilátky (AMA), protilátky na asialoglykoproteínový receptor (ASGP-R).

Špecifické autoprotilátky pri autoimunitných ochoreniach pečene

Bunkové imunitné reakcie sa prejavujú zmenou:

- normálny pomer subpopulácií T- a B-lymfocytov;

– počet buniek nesúcich určité markery povrchovej membrány;

- sérové ​​koncentrácie protizápalových a prozápalových cytokínov.

Klinický význam indikátorov bunkovej imunity je obmedzený zložitosťou a vysokými nákladmi na výskum, ako aj nízkou špecifickosťou.

Syndróm hepatocelulárnej insuficiencie- Ide o syndróm odrážajúci porušenie syntetickej a neutralizačnej funkcie pečene.

Porušenie syntetickej funkcie odráža pokles koncentrácie v sére :

– celkový proteín a albumín;

- protrombín a iné faktory zrážania krvi (faktory zrážania krvi II, V, VII);

- cholínesteráza;

- alfa lipoproteíny

- transferín,

- cholesterol.

Zníženie neutralizačnej funkcie sprevádzaný zvýšiť koncentrácie v sére :

- bilirubín v dôsledku nekonjugovanej frakcie

- amoniak;

- aromatické aminokyseliny;

- fenoly.

Tieto skóre korelujú so závažnosťou hepatálna encefalopatia.

Morfologickým substrátom syndrómu sú výrazné dystrofické zmeny v hepatocytoch a / alebo výrazné zníženie funkčného pečeňového parenchýmu v dôsledku jeho nekrotických zmien.

Shunt syndróm

Laboratórne markery syndrómu - zvýšenie obsahu amoniaku, fenolov, voľný
aminokyseliny.

Vyskytuje sa nielen pri vývoji portocovalových anastomóz v dôsledku portálnej hypertenzie (napríklad pri cirhóze pečene), ale aj pri výrazných parenchýmových léziách pečene, napríklad s tukovou degeneráciou pečene, chronickou agresívnou hepatitídou, akútnou žltou atrofiou pečene atď. Je potrebné mať na pamäti, že obsah amoniaku v krvnom sére môže byť zvýšený pri renálnej acidóze, chronickom zlyhaní obličiek, dedičných poruchách enzýmov syntézy močoviny atď.

Indikátory posunu pečene.

Týka sa to látok, ktoré bežne prichádzajú z čreva cez systém portálnej žily do pečene a tam sa inaktivujú. S porto-kaválnym krvným posunom sa objavujú v aktívnom obehu. Čím vyššia je ich koncentrácia v krvnej plazme, tým väčší je skrat. Markery bypassu pečene sú: 1) amoniak a jeho deriváty; 2) fenol; 3) aminokyseliny - tyrozín, fenylalanín, tryptofán; 4) mastné kyseliny s krátkym reťazcom.

Normálne je koncentrácia amoniaku v krvi do 70 µmol/l. Môže sa vykonať test s chloridom amónnym. Amoniak má výrazný toxický účinok na centrálny nervový systém, najmä na pozadí metabolickej alkalózy.

Fenol (normálna koncentrácia v krvi do 50 µmol/l) sa vyznačuje výrazným toxickým účinkom na mozog, vzniká v čreve pod vplyvom mikróbov črevného pôvodu. Podľa G. Brannera a kol. (1983), ktorý pracoval na vytvorení umelej pečene, možno fenol považovať za vysoko toxickú látku, ktorá dobre modeluje hepatogénnu encefalopatiu.

Aromatické aminokyseliny, ktoré sa menia na tyramín a oktopamín, pôsobia ako falošné neurotransmitery, ktoré vytláčajú dopamín a norepinefrín z receptorov. Antagonistami aromatických aminokyselín sú do určitej miery aminokyseliny s rozvetveným reťazcom – leucín, izoleucín, valín. Posledne menované sa v tele využívajú počas glukoneogenézy, najmä v mozgových bunkách. Normálne je pomer valínu + leucínu + izoleucínu / fenylalanínu + tyrozínu = 3-3,5. Pri hepatálnej insuficiencii je to zvyčajne< 1,0. Такой профиль аминокислот считается характерным для шунтовой энцефалопатии. Из триптофана образуются индол и ска­тол, которые также способствуют энцефалопатии.

Mastné kyseliny s krátkym reťazcom - maslová (butánová - C4), valerová (pentánová - C5), kaprónová (hexánová - C6), kaprylová (oktánová - C8) - sú tiež vysoko toxické pre mozog, najmä maslová a valérová.

Syndróm regenerácie a rastu nádoru

Sérový a-fetoproteín (AFP) sa považuje za indikátor regenerácie a rastu nádoru pečene. Jeho hlavným zdrojom sú hepatocyty. Čím vyššia je koncentrácia AFP (> 500 ng / ml), tým väčšia je pravdepodobnosť karcinómu pečene, rakoviny spoločného žlčovodu. Jeho zvýšenie na 50-100 ng / ml môže naznačovať akútnu hepatitídu a iné ochorenia vrátane regeneračných procesov pozorovaných pri cirhóze pečene. Normálne AFP prakticky chýba.

Pre účely včasnej diagnostiky nádorových ochorení je štúdium antigénu CA 199 asociovaného s karcinómom veľmi informatívne.

Medzinárodné štúdie objavili mnoho nových patogenetických mechanizmov rozvoja ochorení pečene, osvetlili predtým „temné“ aspekty rozvoja nealkoholického stukovatenia pečene (NAFLD), autoimunitných a vírusových hepatitíd. Napriek tomu zostáva syndróm cytolýzy jedným zo základných procesov vyskytujúcich sa v pečeni počas vývoja chorôb rôznej etiológie. Procesy, ktoré tvoria tento syndróm, zostanú pre lekárov ešte dlho významné.
Keď pacienti kontaktujú lekára, vykonávajú skríningovú diagnostiku alebo pravidelné lekárske prehliadky, vyšetrenia na rôzne ochorenia, často sprievodným nálezom v krvných testoch je zvýšenie pečeňových transamináz: alanínaminotransferázy (ALT) a aspartátaminotransferázy (AST) - indikátory cytolýzy. Pacienti zvyčajne nevykazujú žiadne špecifické ťažkosti v súvislosti s ochorením pečene a detekcia cytolýzy predstavuje pre lekára problém z hľadiska diagnózy aj liečby až do stanovenia konečnej diagnózy.

Poškodenie pečene spôsobené liekmi je možné ako individuálna reakcia alebo reakcia závislá od dávky pri použití množstva hepatotoxických liekov. Pre tento typ poškodenia pečene sú špecifické fyzikálno-chemické alebo imunitné mechanizmy účinku, ako aj metabolizácia liečiv v systéme pečeňových cytochrómov. Morfologicky sa hepatotoxicita realizuje akútnymi alebo chronickými reakciami z pečeňového parenchýmu (nekróza hepatocytov), ​​cievnymi zmenami, zápalovými zmenami, fibrózou, prípadne kombinovanými reakciami (obr. 3).

Liečba
Obdobie diferenciálnej diagnostiky si často vyžaduje veľa času, avšak počas tohto obdobia musí pacient dostať nejaký druh terapie. Liečba ochorení pečene by mala byť komplexná a zahŕňať niekoľko zložiek. Symptomatická liečba zameraná na zlepšenie pohody pacienta sa zvyčajne nevyžaduje kvôli slabým symptómom. Etiotropickú liečbu možno predpísať iba s konečnou diagnózou. Keďže tento článok pojednáva o nediferencovanom stave, vlastnosti tohto typu liečby sa neberú do úvahy. Fakt detekcie cytolýzy umožňuje začať liečbu patogenetickou terapiou (obr. 7).
Procesy deštrukcie hepatocytov rôznej etiológie, sprevádzané cytolýzou, sú spojené s poškodením bunkových membrán rôznymi patogenetickými mechanizmami. V súlade s tým je cieľom patogenetickej liečby obnovenie membrán hepatocytov a v dôsledku toho zníženie cytolýzy, zníženie poškodenia pečene a zníženie rizika komplikácií.
Štandardy liečby Európskej spoločnosti pre štúdium pečene (EASL) a Americkej gastroenterologickej asociácie (AGA) zabezpečujú vymenovanie cytoprotektorov (hepatoprotektorov) na tento účel. Ruské normy na liečbu ochorení pečene, schválené nariadeniami Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie, tiež stanovujú vymenovanie hepatoprotektorov, ktoré zahŕňajú esenciálne fosfolipidy (EPL), prípravky z ostropestreca mariánskeho (silymarín), ademetionín, kyselina ursodeoxycholová (UDCA). Otázky liečby sú však dodnes kontroverzné.
Hepatoprotektory sú skupinou liekov, ktoré sú heterogénne v chemickej štruktúre a mechanizmoch účinku. Existujú prostriedky rastlinného aj živočíšneho charakteru, ako aj syntetické drogy. História liečby pečeňových ochorení začala užívaním metionínu a ovplyvnením metionínového cyklu v hepatocytoch, následne sa však od tohto spôsobu liečby upustilo pre nedostatočnú účinnosť a zvýšenú syntézu homocysteínu. Podľa nedávnych štúdií v kardiológii je homocysteín markerom vysokého kardiovaskulárneho rizika, progresie koronárnej choroby srdca (ICHS), rizika koronárnych príhod, trombózy, infarktu a mŕtvice. Jednou z etáp vývoja hepatoprotektívnej terapie bolo použitie ademetionínových preparátov, pôvodne syntetizovaných ako antidepresíva. Ich mechanizmus účinku je zameraný predovšetkým na metionínový cyklus a intrahepatálnu cholestázu. Prípravky UDCA majú vo väčšej miere choleretický účinok, majú stabilizačný účinok na hepatocyty pri intrahepatálnej cholestáze a vírusovej hepatitíde. Flavonoidy pestreca mariánskeho sa pôvodne používali v injekčných formách ako špecifický protijed pri otravách muchotrávkou. Ich pôsobenie je založené na normalizácii intrahepatálneho transportu žlčových kyselín, interakciách glutatiónu a detoxikačných procesoch, zaznamenáva sa aj stimulácia syntézy proteínov na ribozómoch, ktorá sa využíva pri liečbe toxickej a vírusovej hepatitídy. Prípravky L-ornitín-L-aspartát sa používajú pri liečbe a prevencii hepatálnej encefalopatie, ich pôsobenie je založené na účinku na ornitínový cyklus, využitie dusíka a syntézu glutatiónu.
Pri liečbe ochorení pečene sa využívajú antioxidanty, ktoré viažu produkty peroxidácie lipidov (LPO). Ich používanie však v súčasnosti nemá dostatočnú dôkazovú základňu. Pentoxifylín sa používa pri liečbe NAFLD ako inhibítor TNF. Aj v komplexnej liečbe steatohepatitídy sa v posledných rokoch používa metformín, množstvo štúdií ukazuje lepšie výsledky z užívania tiazolidov (obr. 8).

Štandardom terapie pre dnešok je EPL - nepostrádateľný nástroj pre vývoj a fungovanie pečeňových buniek. Hlavnú frakciu EPL predstavuje fosfatidylcholín, ktorý je hlavnou zložkou biologických membrán. Patogenetické dôvody na realizáciu tohto účinku sú spojené s regeneračnými vlastnosťami pečene, ktoré určujú schopnosť produkovať nové bunkové membrány, ktoré sú v skutočnosti zo 65 % zložené z fosfolipidov. Keď sa fosfatidylcholín dostane do tela, obnovuje integritu membrán postihnutých pečeňových buniek a aktivuje enzýmy závislé od fosfolipidov umiestnené v membráne, čím normalizuje permeabilitu a zvyšuje detoxikačný a vylučovací potenciál pečeňových buniek.
Hlavnými účinkami fosfatidylcholínu v organizme sú obnova štruktúry membrán hepatocytov, antioxidačný účinok (inhibícia LPO a viazanie voľných radikálov), antifibrotický účinok (prevencia hromadenia kolagénu typu 1, zvýšenie aktivita kolagenázy).
Okrem účinku na bunkové membrány zlepšuje EPL funkcie receptorov vrátane inzulínu; zvýšiť aktivitu lipoproteínovej lipázy, ktorá zvyšuje rozklad chylomikrónov a lipoproteínov s veľmi nízkou hustotou, a lecitincholesterol acyltransferázy, ktorá sa podieľa na tvorbe lipoproteínov s vysokou hustotou. Stimulácia triglyceridovej lipázy fosfatidylcholínom podporuje uvoľňovanie mastných kyselín do krvného obehu a znižuje steatózu pečene. EPL znižuje závažnosť steatózy pečene nielen pri nealkoholickej steatohepatitíde (NASH), ale aj pri alkoholickom, toxickom poškodení pečene.

Dôkazná základňa
Históriu štúdia prípravkov EPL (Essentiale) popísal F. Knüchel, publikoval v roku 1979. Uskutočnil experimentálne štúdie na paviánoch s použitím hepatotoxických dávok alkoholu. Kontrola zmien v hepatocytoch sa uskutočňovala pomocou mikrofotografie pečeňových buniek. V dôsledku štúdie boli získané údaje o deformácii a deštrukcii bunkových membrán pod vplyvom alkoholu. Experimentálna skupina opíc dostala EFL, kontrolná skupina nedostala terapiu. Na konci pozorovania sa rýchlosť cytolýzy v liečenej skupine znížila a presvedčivé údaje o obnove bunkových membrán sa získali na mikrosnímkach (obr. 9).
K dnešnému dňu bolo vykonaných viac ako 250 štúdií EPL, ktoré ukazujú možnosť efektívneho využitia tejto skupiny liekov pri rôznych ochoreniach pečene. Väčšina štúdií bola vykonaná s použitím Essentiale. Tvrdenia o nedostatku dôkazov týkajúcich sa EFL nemožno považovať za opodstatnené.
Najmä v posledných rokoch sa uskutočnili tri randomizované kontrolované štúdie u pacientov so steatózou bez sprievodnej patológie pečene. Viac ako 200 pacientov bolo vyšetrených a liečených Essentiale. V priebehu týchto troch klinických štúdií bol získaný dôkaz pozitívneho účinku EPL pri steatóze (zníženie cytolýzy, zlepšenie morfologického obrazu), ktorý má úroveň dôkazu 1b.
Boli tiež publikované štyri štúdie zahŕňajúce viac ako 300 pacientov s NAFLD, ktorí majú cukrovku, obezitu alebo oboje. Všetky štúdie preukázali výrazné zlepšenie funkcie pečene u Essentiale v porovnaní s kontrolnou skupinou, zníženie hladiny transamináz a krvných lipidov, ako aj zníženie príznakov steatózy na ultrazvuku.
Taktika liečby pacientov s alkoholickým ochorením pečene pomocou lieku Essentiale sa skúmala v 6 štúdiách, z ktorých 3 boli randomizované, 2 boli dvojito zaslepené, placebom kontrolované štúdie. Všetky štúdie preukázali zlepšenie funkcie pečene u pacientov užívajúcich Essentiale v porovnaní s kontrolnou skupinou. Ukázal sa trend k zvýšeniu dlhodobých výsledkov (3-ročné prežitie).
Na základe dostupnosti kvalitných klinických štúdií, ktoré zisťujú prítomnosť klinickej bázy Essentiale z hľadiska medicíny založenej na dôkazoch, možno v prípade potreby liečby hepatoprotektormi odporučiť voľbu v prospech tohto lieku.
Zahraničné učebnice a štandardy obsahujú odporúčania na použitie fosfatidylcholínu pri cytolytickom syndróme ako patogenetickej terapie za účelom obnovy štruktúry bunkových membrán v kombinácii s etiotropnou liečbou.
„...na základe týchto farmakologických a klinických údajov sa zdá, že esenciálne fosfolipidy (fosfatidylcholín) sú liekmi voľby, ktoré poskytujú významné zníženie alebo vyliečenie tukovej infiltrácie pečene rôznej etiológie, napríklad v dôsledku konzumácie alkoholu alebo obezity, dokonca ak nie je možné odstrániť základnú príčinu, ako pri steatóze spôsobenej cukrovkou...“ (E.Kuntz, H-D.Kuntz. Hepatológia. Učebnica a atlas. 3. vyd.).
V posledných rokoch sú kombinované prípravky EPL čoraz bežnejšie. Existujú teda kombinácie s vitamínmi skupiny B, silymarínom, kyselinou glycyrrhizovou atď. Zároveň sú niektoré z týchto kombinácií neúčinné alebo majú množstvo obmedzení pri používaní. Takže dlhodobé kurzy EPL v kombinácii s vitamínmi B môžu spôsobiť hypervitaminózu. Použitie kombinácií EPL so silymarínom je u pacientov s cholelitiázou obmedzené.
Pozornosť treba venovať dávkovaniu prípravkov EFL. Maximálny obsah fosfatidylcholínu je prítomný v Essentiale forte H a je 76 %. Liečivo sa vyrába v Nemecku s vysokými štandardmi kontroly kvality. Nevyhnutnou podmienkou je absencia prístupu kyslíka, aby sa zabránilo deštrukcii nenasýtených väzieb v molekulách. Práve preto sú vysoké požiadavky na kvalitu výroby jedným z kritérií výberu lieku. Essentiale je dostupný aj v injekčnej forme. Terapiu je vhodné začať podávaním 10-20 mg Essentiale H pomaly intravenózne č.10 s následným prechodom na perorálne podávanie Essentiale forte H 2 kapsuly 3x denne, dlhodobo (liečebná kúra pri minimálne 2-3 mesiace).
V závislosti od závažnosti cytolýzy a závažnosti stavu pacienta je potrebné použiť rôzne hepatoprotektory. Pri stredne vysokej a vysokej cytolýze alebo pridaní známok intrahepatálnej cholestázy je vhodné pridať ku komplexnej terapii prípravky ademetionínu a UDCA v intenzívnom krátkom priebehu. Pri vysokej cytolýze alebo celkovom ťažkom stave pacienta je potrebné začať s pulznou terapiou prednizolónom od počiatočnej dávky 50 mg a postupným znižovaním o 5 mg týždenne (obr. 10). Indikáciou na hospitalizáciu je stredne vysoká a vysoká cytolýza.

závery
Pri detekcii syndrómu cytolýzy u pacientov je potrebné vykonať kvalitatívnu diferenciálnu diagnostiku a určiť štádium poškodenia pečene. Je neprijateľné stanoviť diagnózu bez vylúčenia možných príčin cytolýzy.
Liečba ochorení pečene by mala byť komplexná a zahŕňať etiotropnú terapiu (po diagnostikovaní) a patogenetickú terapiu (od okamihu detekcie cytolýzy). Zdá sa byť rozumné použiť liek Essentiale forte N pri detekcii syndrómu cytolýzy ako patogenetickú terapiu.

Cytolytický syndróm je lézia pečeňových buniek, ktorá sa vyskytuje u detí a dospelých z mnohých dôvodov. V latentnom (skrytom) štádiu sa toto ochorenie dá zistiť len krvným testom. Ak má pacient tento syndróm, potom má aj vývoj cholestázy. Tieto patológie sú vzájomne prepojené. Liečbu vykonáva gastroenterológ pomocou liekov a diéty. Prognóza ochorenia je priaznivá.

Cytolytický syndróm: opis patológie

Cytolýza je smrť hepatocytov (pečeňových buniek) v dôsledku vystavenia toxínom alebo progresie ochorení žliaz. Toto ochorenie sa zisťuje u novorodencov, starších detí a dospelých. Poškodenie membrány týchto buniek je sprevádzané uvoľňovaním enzýmov, ktoré nepriaznivo ovplyvňujú tkanivo orgánu, čo vedie k jeho smrti.

Mechanizmus vývoja patológie je nasledujúci. Do krvného obehu sa dostáva veľké množstvo toxínov, ktoré musela pečeň neutralizovať. Je to spôsobené bunkovou smrťou a inhibíciou funkcie orgánov.

Cytolytický syndróm sa vyskytuje na pozadí veľkého počtu dôvodov:

K zničeniu orgánových buniek dochádza pri spotrebe 40-80 ml čistého etanolu. Existuje tiež závislosť od denného dávkovania, frekvencie užívania alkoholických nápojov a pohlavia pacienta. Liečbou a vyhýbaním sa alkoholu možno predísť poškodeniu orgánov.

Niektoré lieky sú toxické. Preto lekári odporúčajú nevykonávať samoliečbu, aby sa zabránilo rozvoju syndrómu. Riziko vzniku tejto patológie sa zvyšuje, ak má osoba ochorenie pečene, užívanie 3 alebo viacerých liekov súčasne, tehotenstvo a starobu. Na zastavenie deštrukcie buniek je potrebné prestať užívať lieky. Tie obsahujú:

• ceftriaxón;
• glukokortikoidy;
• proti tuberkulóze;
• antidepresíva;
• antikonvulzíva;
• neuroleptiká;
• psychotropné;
• laxatíva;
• NSAID (nesteroidné protizápalové lieky);
• antibiotiká;
• protiplesňové;
• antimetabolity;
• steroidné pohlavné hormóny.

Syndróm cytolýzy sa vyvíja na pozadí nadmernej hmotnosti, diabetes mellitus a arteriálnej hypertenzie (vysoký krvný tlak). Toto ochorenie sa môže vyskytnúť aj v dôsledku vírusovej hepatitídy, cirhózy pečene, žltačky, hladovania, stresových situácií a malígnych nádorov. Autoimunitné patológie orgánu spôsobujú vývoj tohto syndrómu v detstve.

Hlavné príznaky

Symptómy cytolýzy pečene nie sú výrazné a nemusia sa dlho objaviť, čo komplikuje diagnostiku. U pacientov dochádza k zožltnutiu očných bielok a kože v dôsledku uvoľnenia vysokej hladiny bilirubínu a žltačky. Po jedle a nalačno dochádza k zvýšeniu kyslosti v žalúdku a pocitu horkosti v ústach.

Pacienti sa sťažujú na zvýšenú plynatosť (hromadenie plynov) a zápchu. Pozoruje sa stmavnutie moču a zmena farby výkalov. Niekedy je v správnom hypochondriu a žalúdku pocit ťažkosti.

Znižuje sa účinnosť, objavuje sa únava (asténia) a ospalosť. Dochádza k porušeniu rastu vlasov a tvorbe edému. Často sa vyskytuje hemoragická diatéza (ochorenie krvi, ktoré sa prejavuje vo forme tendencie tela spôsobiť krvácanie bez príčiny a krvácanie). Poruchy endokrinného systému sa vyskytujú ako zníženie libida, neplodnosť, patológie maternice a menštruačné nepravidelnosti (u žien).

Hemoragická diatéza

S progresiou ochorenia sa pečeň môže zväčšiť (hepatomegália), čo je sprevádzané bolesťou. Pozoruje sa hepatocelulárna insuficiencia. Prejavuje sa vo forme niekoľkých syndrómov:

• Podvýživa (znížená chuť do jedla, nevoľnosť, bolesť brucha, strata hmotnosti, anémia).
• Horúčka, t.j. zvýšenie telesnej teploty na + 38 ... + 40 ° С.
• Špecifický zápach.

V počiatočných štádiách možno diagnózu stanoviť pomocou laboratórnych výskumných metód. Podľa výsledkov biochemického krvného testu došlo k zvýšeniu hladiny ALAT (alanínaminotransferáza) nad 0,68 µmol/l a ASAT (aspartátaminotransferáza) nad 0,45 µmol/l rýchlosťou 41 µkol/l u mužov a 31 µmol/l u žien. Dochádza k zvýšeniu aktivity gamaglutamyltransferázy (GGTP).

Na pozadí tohto syndrómu sa u pacienta môžu vyvinúť komplikácie:

• krvácanie z žíl pažeráka;
• sepsa (otrava krvi);
• infekcia žlčových ciest, ktorá spôsobuje rozvoj pneumónie (ochorenie pľúc), pyelonefritídy (obličková patológia), peritonitídy (zápal pobrušnice) a kómy, ktorá sa prejavuje vo forme nevedomia, porúch dýchania a porúch funkcie srdce;
• zmeny v zložení elektrolytov v krvi.

Vzhľadom na to, že dochádza k toxickému poškodeniu centrálneho nervového systému (centrálneho nervového systému) a mozgu, vzniká encefalopatia. Táto patológia sa prejavuje vo forme letargie a letargie. Zaznamenáva sa inhibícia reakcie na okolité dráždivé látky.

Syndróm cytolýzy je spojený so syndrómom cholestázy. Vyskytuje sa v dôsledku prebytku žlče v pečeňových bunkách a žlčových cestách. Zaznamenáva sa prítomnosť svrbenia kože, zmena farby výkalov a moču. V tomto prípade sa pozoruje podráždenosť, nespavosť a ďalšie príznaky opísané vyššie.

Tukové ochorenie pečene - príčiny, symptómy a liečba

Liečba

Liečbu tohto ochorenia vykonáva gastroenterológ a praktický lekár. Terapia je univerzálna pre deti, tehotné ženy aj dospelých. Hlavnou úlohou je eliminovať škodlivý faktor (vysadenie alkoholu a drog, vymenovanie diéty). Ak je cytolýza pacienta spojená s vírusovou hepatitídou, potom sa mu zobrazia antivírusové lieky (Ribavirin).

Aby sa zbavil zistenej závislosti od alkoholu, pacient je odkázaný na psychiatra-narkológa. Niekedy sa uchýlite k užívaniu detoxikačných liekov na odstránenie toxínov z tela (Essentiale). Lekár musí obnoviť štruktúru pečeňových buniek a prácu tohto orgánu.

Na posilnenie bunkových stien sa aktívne používajú hepatoprotektory na rastlinnej alebo syntetickej báze (Karsil, Heptral, Silymarin). Niekedy predpísaný L-ornitín-L-aspartát. Na zníženie zaťaženia hepatocytov je dôležité dodržiavať diétu. Z jedálneho lístka treba vylúčiť mastné, vyprážané jedlá, údeniny a marinády.

Procesy cytolýzy sa môžu vyskytnúť aj v bunkách iných orgánov. Niekedy sa to považuje za fyziologicky normálne v niektorých procesoch v tele, napríklad pri embryogenéze.

Čo je cytolýza pečene?

Podstatou procesu cytolýzy je deštrukcia štruktúry pečeňových buniek v dôsledku nekrózy, dystrofie a zvýšenej permeability bunkových membrán. V tomto prípade je samozrejme porušená ich funkcia. Poškodenie buniek počas cytolýzy môže byť reverzibilné (nekrobiotické štádium) alebo ireverzibilné (nekrotické štádium).

Ako sa to prejavuje?

Pacient nemusí vykazovať sťažnosti charakteristické pre syndrómy pri ochoreniach pečene.

Klinicky môže byť cytolýza vyjadrená typickými prejavmi, ktoré dávajú syndrómy poškodenia pečene. Ide o žltačku, horúčku, asténiu a stratu sily (astenovegetatívny syndróm), dyspeptické symptómy (nevoľnosť, horkosť v ústach a pod.), ťažkosť alebo nevýraznú bolesť v pravom hypochondriu. Pohmatom je zväčšená pečeň, niekedy aj slezina. Tieto a ďalšie hepatálne syndrómy naznačujú len poškodenie pečene.

Laboratórny výskum

Pri vykonávaní biochemických štúdií je možné získať viac diagnostických informácií o prítomnosti syndrómu cytolýzy a stupni jeho aktivity. Skúma prítomnosť látok v periférnej krvi, ktoré vznikajú alebo sa ukladajú v pečeňových bunkách.

Normálne sa tieto látky nachádzajú vo väčších množstvách vo vnútri hepatocytov. Pri ich poškodení sa prirodzene tieto látky dostávajú do krvi, kde sa nachádza ich zvýšený obsah.

Tieto látky sú rozdelené do dvoch podmienených skupín: indikátorové enzýmy a bilirubín.

Indikátorové enzýmy sú indikátory alebo indikátory procesu cytolýzy:

Bilirubín je určený priamym (konjugovaným) a nepriamym. Slúži ako indikátor parenchymálnej (hepatálnej) žltačky.

Dôležitú úlohu zohráva stanovenie pomeru týchto indikátorových enzýmov. Napríklad: AST / ALT, GGT / AST, (ALT + AST) / GDG, LDH / AST, ALT / GDG.

Stanovuje sa tiež zníženie hladiny faktorov zrážanlivosti krvi, niektorých proteínových frakcií (albumín), aktivity cholínesterázy atď.. To tiež naznačuje porušenie zodpovedajúcich funkcií pečene v dôsledku deštrukcie hepatocytov.

Často jediným dôvodom, ktorý núti lekára vykonať ďalšie vyšetrenia na identifikáciu možnej patológie pečene, je iba zvýšenie hladiny sérových transamináz - alanínaminotransferázy (ALT alebo ALT) a aspartátaminotransferázy (AST alebo AST).

Niet pochýb o tom, že najspoľahlivejšou metódou diagnostiky procesov cytolýzy hepatocytov je punkčná biopsia pečene. Je však potrebné poznamenať, že táto diagnostická metóda je dostupná a nie je žiaduca vo všetkých prípadoch.

Príčiny

Pod vplyvom akých faktorov dochádza k cytolýze hepatocytov?

Uvažujme o najbežnejších z nich.

Alkohol

Etanol, hlavná zložka každého alkoholického nápoja, je hepatotropný jed. Pri jeho nadmernom a dlhodobom používaní vzniká alkoholické ochorenie pečene.

Závažnosť orgánového poškodenia závisí od dennej dávky a dĺžky konzumácie alkoholu a jeho druhu, pohlavia, genetickej diverzity enzýmov, ktoré alkohol spracúvajú (alkoholdehydrogenáza, acetaldehyddehydrogenáza a cytochróm P 450).

Je dôležité pochopiť, že patologické zmeny v pečeni pri alkoholickom ochorení, najmä v jeho počiatočných štádiách, sú reverzibilné za predpokladu, že sa alkohol úplne opustí a vykoná sa rehabilitačná terapia.

Alkoholické ochorenie pečene prechádza tromi štádiami: steatóza alebo tuková hepatóza, alkoholická hepatitída, cirhóza.

Pri diagnostike tohto ochorenia je dôležitá anamnéza, v ktorej sú náznaky častého požívania alkoholu v dávkach presahujúcich odporúčané. Dodatočné vyšetrenie odhaľuje príznaky dlhotrvajúcej intoxikácie alkoholom, zvýšený obsah etylalkoholu v tele. Pečeň a často aj slezina je zväčšená. V krvi sa zisťuje zvýšená hladina takmer všetkých indikátorových enzýmov, bilirubínu. V tomto prípade nie sú detekované vírusové markery. V bioptickom materiáli s rozvojom alkoholickej hepatitídy alebo cirhózy sa odhalí charakteristický alkoholický hyalín, Malloryho telieska.

Lieky

Hepatotoxicita liekov sa často pozoruje vo forme ich vedľajších účinkov. Žiaľ, neexistujú jasné zásady liečby týchto komplikácií, okrem vysadenia liekov. Samozrejme, vo väčšine prípadov sú takéto lieky stiahnuté z obehu. Podľa literatúry však existuje viac ako 1000 liekov, ktoré môžu v rôznej miere spôsobiť poškodenie pečene.

Hlavnou príčinou zlyhania pečene vedúceho k transplantácii pečene vo väčšine krajín sú lieky.

Hepatotoxické lieky, ktorých použitie spôsobuje poškodenie pečene u viac ako 45 % pacientov, zahŕňajú:

• nesteroidné protizápalové lieky;
• niektoré antibiotiká (najmä tetracyklín);
• antifungálne lieky;
• laxatíva;
• amiodaron;
• antimetabolity (metotrexát, fluóruracil, ftorafur atď.);
• neuroleptiká alebo psychotropné lieky;
• lieky proti tuberkulóze;
• antikonvulzíva;
• antidepresíva;
• anabolické steroidy, glukokortikoidy;
• pohlavné steroidné hormóny (estrogény, androgény);
• tamoxifén.

Dlhodobé užívanie kombinovaných perorálnych kontraceptív zvyšuje pravdepodobnosť vzniku trombózy pečeňových žíl (Budd-Chiariho syndróm).

Pri užívaní anabolických steroidov, estrogénov, androgénov, ceftriaxónu a niektorých ďalších liekov sa k syndrómu cytolýzy môže pripojiť syndróm cholestázy.

Rizikové faktory, ktoré určujú zvýšenie hepatotoxických vlastností liekov, zahŕňajú:

1. sprievodné ochorenia pečene sprevádzané nedostatočnosťou hepatocytov, zhoršeným prietokom krvi v pečeni;
2. ženské pohlavie, tehotenstvo, starší a senilný vek;
3. prudký pokles telesnej hmotnosti, nevyvážená strava, vegetariánstvo, dlhodobá parenterálna výživa;
4. environmentálne faktory (kontaminácia ťažkými kovmi, insekticídmi, dioxínom a inými toxickými chemickými zlúčeninami; nadmerné používanie chemikálií pre domácnosť);
5. polyfarmácia (užívanie troch alebo viacerých liekov naraz).

Po vysadení liekov prechádzajú zmeny pečene vo väčšine prípadov opačným vývojom.

Vírusy, ktoré spôsobujú hepatitídu

Existuje päť hlavných vírusov hepatitídy: A, B, C, D, E. Hepatitída A a E sa prenáša požitím kontaminovanej potravy alebo vody a hepatitída B, C, D sa prenáša parenterálnym kontaktom s infikovanými telesnými tekutinami (najčastejšie krv).

Tiež vírusová hepatitída môže byť spôsobená rubeolou, cytomegalovírusom, Epstein-Barrovou, HIV a ďalšími.

Vzhľadom na prevalenciu hepatotropných vírusov v spoločnosti sa odporúča, aby sa pri zistení príznakov cytolýzy pečene odporúča určiť markery infekcie v krvi pacienta. Napríklad prítomnosť hepatitídy B je indikovaná stanovením HBeAg, anti-HBc IgM, HBV DNA, DNA-p v krvi a HBcAg v tkanive pečene; pri hepatitíde C - HCV RNA, anti-HCV IgM v krvi; vírus hepatitídy D sa prejavuje stanovením anti-HDV IgM, HDV RNA v krvi.

Taktiež je možné podľa anamnézy, podľa výsledkov punkčnej biopsie, predpokladať vírusovú léziu hepatocytov.

Aktívna replikácia vírusu v tele pacienta si vyžaduje povinné predpisovanie antivírusovej terapie.

Lipidy

Lipotoxické poškodenie sa vyskytuje pri alkoholickom a nealkoholickom stukovatení pečene. Morfologické zmeny vpichov pri týchto ochoreniach sú takmer totožné, avšak príčiny, ktoré ich spôsobujú, sa líšia.

Stručne zvážime patológiu pečene, ktorá nie je spojená s alkoholom - nealkoholické tukové ochorenie pečene (NAFLD alebo NAFLD).

NAFLD je dnes možno najčastejším ochorením pečene. Je to spôsobené nárastom populácie takých patológií, ako je obezita. V skutočnosti je obezita vo väčšine prípadov jedným z príznakov metabolického syndrómu. NAFLD je charakterizovaná nadmernou akumuláciou tuku (viac ako 4–5 %) v parenchýme.

Patogenéza patológie úzko súvisí s fenoménom inzulínovej rezistencie, pri ktorej je narušený normálny metabolizmus sacharidov, lipidov a purínov. Súčasne sa triglyceridy hromadia v tkanive pečene s tvorbou tukovej hepatózy. Ďalej v dôsledku uvoľňovania tukového tkaniva a syntézy voľných mastných kyselín v pečeňových bunkách dochádza k narušeniu procesov oxidácie lipidov s rozvojom zápalu v hepatocytoch, po ktorom nasleduje bunková deštrukcia.

V anamnéze však nie sú žiadne náznaky príjmu alkoholu v hepatotoxických dávkach. Vyvíja sa častejšie u žien starších ako 50-60 rokov. V posledných rokoch došlo k nárastu výskytu ochorenia v detskej vekovej skupine.

Hlavnými rizikovými faktormi sú prítomnosť obezity a/alebo diabetes mellitus, najmä typu 2, s inzulínovou rezistenciou; arteriálna hypertenzia; dyslipidémia. NAFLD sa často považuje za pečeňovú zložku v štruktúre metabolického syndrómu.

Klinické prejavy sú zriedkavé alebo chýbajú. Stanovia sa zvýšené hladiny indikátorových enzýmov. V skutočnosti najčastejšie dochádza k náhodnému zisteniu syndrómu cytolýzy počas biochemického krvného testu, niekedy z úplne iných dôvodov, a je impulzom pre ďalšie vyšetrenie pacienta.

Údaje inštrumentálnych štúdií - ultrazvuk, CT a MRI pomáhajú pri overovaní tukovej hepatózy. Charakteristické zmeny v hepatocytoch v bodkovaných umožňujú objasnenie diagnózy.

Diagnostika NAFLD je veľmi ťažká pre nutnosť striktného vylúčenia iných príčin, ktoré môžu viesť k cytolýze, steatóze a zápalovo-deštruktívnym zmenám v hepatocytoch.

Autoimunitné ochorenie pečene

Vedúcim faktorom pri porážke hepatocytov v tejto patológii sú imunologické komplexy "autoantigén-protilátka", ktoré sa vyskytujú z neznámeho dôvodu.

Podozrenie na autoimunitnú hepatitídu je možné, ak pri odbere anamnézy pacient v minulosti popieral krvné transfúzie, užíval lieky s hepatotoxickým účinkom, zneužíval alkohol; v neprítomnosti markerov infekcie vírusovou infekciou. Súčasne sa zisťuje významná hladina gamaglobulinémie a zvýšenie hladiny nešpecifického IgG v krvi; výskyt a zvýšenie titrov antinukleárnych protilátok, protilátok proti hladkému svalstvu a antimikrozomálnych protilátok; výrazne sa zvyšuje aktivita ALT, AST a mierne alkalickej fosfatázy. Špecifické zmeny sa pozorujú aj v bodke pečeňového tkaniva. Pri autoimunitnej hepatitíde nie je vždy žiadna lézia žlčových ciest.

O týchto a iných ochoreniach, ktoré spôsobujú cytolýzu hepatocytov, si môžete prečítať na našej webovej stránke v príslušných témach.

Ako vidíme, dôvody vedúce k cytolýze pečeňového tkaniva sú veľmi rôznorodé. Úlohou lekára je správne interpretovať klinické príznaky a výsledky dodatočného vyšetrenia s následným vymenovaním adekvátnej liečby. A úlohou pacienta je pomôcť lekárovi pri stanovení správnej diagnózy, vrátane neskrývania možných nepríjemných faktov z jeho života - zneužívanie alkoholu bude indikovať možné alkoholické ochorenie pečene; injekčné užívanie drog, promiskuita v minulosti alebo súčasnosti umožní podozrenie na vírusovú hepatitídu B alebo C atď.

Pozor! Informácie o liekoch a ľudových prostriedkoch sa poskytujú len na informačné účely. V žiadnom prípade by ste nemali užívať liek alebo ho podávať svojim blízkym bez lekárskej rady! Samoliečba a nekontrolovaný príjem liekov je nebezpečný pre vývoj komplikácií a vedľajších účinkov! Pri prvom príznaku ochorenia pečene by ste sa mali poradiť s lekárom.

©18 Redakcia portálu "Moja pečeň".

Používanie materiálov stránky je povolené len po predchádzajúcej dohode s redakciou.

Cytolytický syndróm (cytolytický syndróm)

Čo to je?

Cytolýza je proces, keď bunka pečene (hepatocyt) podľahne negatívnym účinkom faktorov, ktoré ničia jej ochrannú membránu. Potom aktívne bunkové enzýmy idú von a poškodzujú štruktúru pečene, vyvolávajú nekrotizáciu a dystrofické zmeny v orgáne. V dôsledku rôznych faktorov sa choroba vyskytuje kedykoľvek v živote. Napríklad autoimunitné v detstve a tuková degenerácia po 50 rokoch.

Ako sa prejavuje cytolýza: príznaky a znaky

V závislosti od štádia ochorenia, stupňa poškodenia štruktúr, cytolýza nemusí dlhodobo prejavovať príznaky. Partikulárna alebo celková deštruktívna zmena sa najčastejšie prejavuje zožltnutím kože a očného bielka. To vyvoláva uvoľňovanie bilirubínu do krvi. Preto je žltačka informatívnym znakom metabolickej poruchy.

Poruchy trávenia sú charakteristické pre cytolýzu: zvýšená žalúdočná kyselina, grganie, ťažoba po jedle, horká chuť v ústach po jedle alebo ráno nalačno. V neskorších štádiách sa objavujú príznaky zvýšenia orgánu, bolesti v hypochondriu na pravej strane. Pre úplný obraz o tom, ako postihnutý systém pečene / žlčníka, sa vykoná diagnóza.

Biochemický výskum

Keď sa objavia príznaky ochorenia pečene, odborníci vykonajú komplexnú štúdiu:

• Stanovte ukazovatele bilirubínu a železa v krvi, markery cytolýzy hepatocytov: AsAT (Asta), AlAt (Alta), LDH. Toto je hlavná diagnostická metóda. Norma markerov: 31 g / l pre ženy a 41 g / l pre mužov, LDH - do 260 U / l. Zvýšenie signalizuje porušenie metabolizmu bielkovín, začiatok nekrózy štruktúry pečene. Na určenie indikátorov sa vykoná všeobecný krvný test;
• Histologické vyšetrenie. Počas biopsie sa odoberie kúsok pečene. Diagnostika dostáva bunkový materiál. Určte obsah helmintov, nekrotizáciu a stupeň poškodenia hepatocytov;
• MRI a ultrazvuk. Pečeň a žlčník sa pozerajú z rôznych projekcií. Detail obrázku je možný. Diagnostická metóda ukazuje zmenu veľkosti a štruktúry orgánu, prítomnosť novotvarov alebo helmintov.

Príčiny vzhľadu a znakov

Rôzne faktory vyvolávajú poškodenie pečene. Najčastejšie funkcia orgánu a sila membrány hepatocytov trpí v dôsledku:

1. Etylalkohol. Nebezpečný dávkový program (v závislosti od hmotnosti osoby a rýchlosti metabolizmu);
2. Nedostatočná terapia farmakologickými liekmi, ktoré si sami určíte, kombinácia 2-3 liekov s hepatotoxickými schopnosťami;
3. Vírusy hepatitídy;
4. Helmintiáza;
5. Porušenie bunkovej a humorálnej imunity.

Iba stanovenie množstva enzýmov, vírusov v krvi, histologické vyšetrenie štruktúry tkanív a etiologické vypočúvanie pacienta určuje príčinu ochorenia.

Chronické alebo akútne ochorenie má príznaky: žltačka, bolestivosť a zväčšenie pečene, zväčšenie sleziny, poruchy trávenia.

alkoholová choroba

Často je vinníkom patologickej cytolýzy hepatocytov alkohol. Pri každodennom používaní nízkokvalitného etylalkoholu alebo náhradných látok dochádza k neadekvátnej reakcii: zvyšuje sa aktivita pečeňových enzýmov, znižuje sa hustota membrán hepatocytov. V tomto prípade začína lýza orgánu. Gram čistého etylalkoholu má toxický účinok na štruktúru tkanív.

Pečeňový syndróm so zneužívaním alkoholu po dlhú dobu nemusí dávať príznaky. Časom však horkosť v ústach a iné poruchy trávenia signalizujú problém. Syndróm pečeňovej cytolýzy sa dá korigovať liekmi. Hepatocyty majú vysokú plasticitu a schopnosť regenerácie. Preto s úplným odmietnutím alkoholu a dodržiavaním terapie liečba rýchlo dáva pozitívny výsledok v akomkoľvek štádiu ochorenia.

autoimunitná hepatitída

Vrodené znaky imunitného systému niekedy vyvolávajú hepatálny syndróm. Hepatocyt je zničený bunkovou a humorálnou imunitou z nevysvetliteľných príčin. Deti často trpia touto formou. Výrazný príznak dysfunkcie orgánov možno pozorovať v prvých dňoch po narodení. Autoimunitná cytolýza sa rýchlo rozvíja. Len transplantácia pečene môže zachrániť život a zdravie.

Pri tejto chorobe je charakteristická absencia lézií žlčovodu. Žlčník nie je zväčšený, nemá žiadne patologické zmeny.

Lieky

Predĺžená a nekontrolovaná medikácia najčastejšie vyvoláva cytolýzu hepatocytov. Obzvlášť nebezpečné sú nesteroidné protizápalové lieky, ktoré sa užívajú nekontrolovane a v rozpore s odporúčaniami pokynov. Hrozbu spôsobujú aj antibiotiká a antifungálne lieky. V prípade porušenia terapie alebo samopripisovania lieku nevyvoláva liečivá zložka liečebný účinok, ale zlyhanie pečene. Pre pečeň je dôležité aj množstvo farmakologického činidla. Pokyny pre akýkoľvek liek označujú obmedzujúcu dennú dávku, ktorej prebytok vyvoláva rozpad orgánových buniek.

Ženy sa pri užívaní hormonálnej antikoncepcie akejkoľvek formy vystavujú nebezpečenstvu cytolýzy. Vyvolávajú poruchy krvného obehu v pečeni a žlčníku. Krv sa stáva hustejšou, toxické látky sa horšie odstraňujú, veľkosť orgánu sa zvyšuje. Rôzne hormonálne lieky majú toxický účinok na pečeň. A je jedno, či sa používa na terapeutické alebo antikoncepčné účely.

Pri medikamentóznej liečbe počas tehotenstva by mali byť obzvlášť opatrné ženy. Placenta hromadí drogy a dáva ich plodu. Výsledkom sú vrodené patológie orgánu. Aby sa zabránilo tomuto procesu v pečeni, aby sa zmiernil účinok lieku, tehotné ženy v prvom trimestri, ak je to možné, odmietajú farmakologickú terapiu. Ak je to nereálne, lekár individuálne vyberie jemné prostriedky na nápravu zdravia.

Hepatotropné vírusy

Hepatitída je prenášaná vírusmi typu A, B, C, D, E. Niektoré vstupujú do tela v rozpore s pravidlami osobnej hygieny (neumývajte si ruky a výrobky pred použitím), iné - pri nechránenom pohlavnom styku alebo nesterilných lekárskych , kozmetické (tetovanie, permanentný make-up) procedúry. Ak sú príznaky cytolýzy, potom ihlová biopsia pečene presne určí vírus.

Antivírusová terapia modernými farmakologickými prostriedkami zastavuje vývoj ochorenia, stimuluje regeneráciu poškodených tkanivových štruktúr. Klinická vírusová cytolýza počiatočných štádií sa koriguje rýchlejšie. V prípade porušenia funkčnosti orgánu stojí za to okamžite vykonať testy a začať liečbu cytolýzy pečene.

Lipidy

Telo môže vyvolať ochorenie nesprávnym metabolizmom tukov. Stáva sa to z niekoľkých dôvodov. Obezita a diabetes mellitus neinzulínového typu vyvolávajú narušenie metabolizmu tukov. Hepatocyty začínajú byť nahradené tukovými usadeninami. Glycerín a mastné kyseliny, ktoré sú súčasťou lipidov, blokujú enzýmy tela, ničia ochrannú membránu buniek. Preto zdravá strava, kontrola hmotnosti a odmietanie nezdravých potravín, transgénne tuky slúžia ako najlepšia prevencia tukovej degenerácie pečene.

Zvýšené prekrvenie orgánu, vysoký obsah glykogénu a glukózy robí pečeň pre helmintov najatraktívnejším orgánom. Poškodenie štruktúry tkaniva a vyprovokovanie porušení môže:

Mnoho faktorov rôznej povahy vyvoláva patologický proces v pečeňových bunkách. Aby cytologický syndróm neotrávil život, stojí za to dodržiavať určité pravidlá a normy:

Chronická lymfocytová leukémia

Chronická lymfocytová leukémia je nezhubný nádor, ktorého substrátom sú prevažne morfologicky zrelé lymfocyty. Diagnóza chronickej lymfocytovej leukémie je založená na detekcii lymfatickej leukocytózy v krvi a difúznej proliferácii lymfocytov v kostnej dreni. Zväčšenie lymfatických uzlín, sleziny, pečene nie je diagnostickým kritériom pre chronickú lymfocytovú leukémiu.

Keďže sa zdá, že na nádorovom procese pri chronickej lymfocytovej leukémii sa v rôznych prípadoch podieľajú rôzne klony lymfocytov, nosologická forma chronickej lymfocytovej leukémie by mala zahŕňať mnohé ochorenia, ktoré majú množstvo spoločných znakov. Morfologická analýza chronickej lymfocytovej leukémie už odhaľuje rôzne bunkové varianty: prevahu úzkych plazmatických alebo naopak širokoplazmatických bunkových foriem s mladšími alebo hrubo pyknotickými jadrami a intenzívne redukovanou bazofilnou alebo takmer bezfarebnou cytoplazmou.

Doteraz sa pomocou karyológie podarilo potvrdiť klonalitu T- aj B-formy chronickej lymfocytovej leukémie.

Klony lymfocytov s aberantnou sadou chromozómov sa získali v T-formách pôsobením na lymfocyty s PHA ako mitogénom. Pri B-lymfocytárnej leukémii bolo delenie lymfocytov spôsobené vplyvom polyvalentných mitogénov: vírus Epstein-Barrovej, lipopolysacharidy z E. coli atď., vývoj chromozomálnych zmien pozorovaný v jednotlivých prípadoch.

Zistilo sa, že väčšina leukemických B-lymfocytov pri chronickej lymfocytovej leukémii obsahuje monoklonálny cytoplazmatický imunoglobulín, alebo skôr μ- alebo 5- ťažký reťazec, alebo oba imunoglobulínové ťažké reťazce. Monoklonalita cytoplazmatického imunoglobulínu bola dokázaná jasnejšie ako monoklonalita povrchovej, B-bunkovej chronickej lymfocytovej leukémie reprezentované imunologicky nezrelými, slabo diferencovanými lymfocytmi, ktoré sa nachádzajú približne na úrovni pre-B-lymfocytov, aj keď morfologicky sú celkom dosť zrelé prvky.

Prejavy chronickej lymfocytovej leukémie

Po mnoho rokov môžu mať pacienti iba lymfocytózu - 40-50%, hoci celkový počet leukocytov kolíše okolo hornej hranice normy. Lymfatické uzliny majú takmer normálnu veľkosť, ale môžu sa zväčšiť rôznymi infekciami. Takže pri angíne sú cervikálne lymfatické uzliny niekedy prudko zväčšené, husté, mierne bolestivé a po odstránení zápalového procesu sa zmenšia na pôvodnú veľkosť.

V prvom rade sa zvyčajne postupne zväčšujú lymfatické uzliny na krku v axilárnych oblastiach, potom sa proces šíri do mediastína, brušnej dutiny a inguinálnej oblasti. Existujú nešpecifické javy spoločné pre všetky leukémie:

Vo väčšine prípadov sa anémia a trombocytopénia nevyvíjajú v počiatočných štádiách ochorenia.

Lymfocytóza sa postupne zvyšuje, s takmer úplnou náhradou kostnej drene lymfocytmi, ich počet v krvi môže dosiahnuť 80-90%. Šírenie lymfatického tkaniva v kostnej dreni nemusí spôsobiť inhibíciu produkcie normálnych buniek po celé roky. Dokonca aj pri dosiahnutí vysokého počtu leukocytov v krvi -100 G na 1 liter a viac - často chýba anémia, počet krvných doštičiek je normálny alebo mierne znížený.

V bodkovanej kostnej dreni sa zistí zvýšenie obsahu lymfocytov - zvyčajne o viac ako 30%. Tento príznak je viac-menej charakteristický pre chronickú L a m fol ley kozu za predpokladu, že bodka nie je výrazne zriedená periférnou krvou. V trepanáte sú zaznamenané charakteristické difúzne rasty lymfoidných buniek.

Cytologický obraz chronickej lymfocytovej leukémie

Morfológia lymfocytov pri chronickej lymfocytovej leukémii nemá stabilné a charakteristické znaky. V priebehu ochorenia sa môže meniť pod vplyvom vírusových infekcií. Na rozdiel od iných leukémií, prevaha buniek s rovnakým názvom v krvi, v tomto prípade - lymfocytov, neznamená prevahu leukemických buniek, keďže tak B-lymfocyty leukemického klonu, ako aj zvýšený počet polyklonálnych T-lymfocytov často v obehu v rovnakom čase. V krvi väčšinu buniek tvoria zrelé lymfocyty, ktoré sa nelíšia od normálnych.

Spolu s takými bunkami možno nájsť lymfocytárne elementy s homogénnejším jadrom, ktoré ešte nemajú hrubý hrudkovitý chromatín zrelého lymfocytu, ale so širokým okrajom cytoplazmy, ktorá má niekedy, ako pri infekčnej mononukleóze, perinukleárne osvietenie .

Bunkové jadrá môžu byť správne zaoblené alebo sa líšia zvláštnym krútením chromatínových slučiek, niekedy majú tvar fazule; cytoplazma s členitými kontúrami alebo s prvkami „chlpatosti“, avšak bez histochemických znakov vlasatobunkovej leukémie.

Charakteristickým znakom chronickej lymfocytovej leukémie je prítomnosť rozpadnutých jadier lymfocytov, zhlukov chromatínu so zvyškami jadierok, nazývaných Botkin-Gumprechtove telieska (Gumprechtove tiene). Ich počet nie je ukazovateľom závažnosti procesu. Tieto leukolýzne bunky sú artefaktom: neexistujú v tekutej krvi, vznikajú pri príprave náteru. Výskyt malého počtu Botkin-Gumprechtových teliesok pri ťažkých infekciách, akútnej leukémii nie je nezvyčajný, ale charakteristické zhluknuté, len mierne zničené jadrá lymfocytov so zvyškami jadierok sa nachádzajú takmer výlučne pri chronickej lymfocytovej leukémii (niekedy s infekčnou lymfocytózou). Detekcia Botkin-Gumprechtových buniek v počiatočných štádiách ochorenia má diagnostickú hodnotu.

V počiatočnom štádiu chronickej lymfocytovej leukémie v leukograme zvyčajne chýbajú prolymfocyty, lymfoblasty. Existujú však prípady ochorenia, ktoré od samého začiatku prebiehajú s prudkou prevahou prolymfocytov v krvi - buniek s homogénnym jadrovým chromatínom, ale s výrazným jadierkom. Na tomto základe sa rozlišuje prolymfocytická forma chronickej lymfocytovej leukémie. Niekedy sa takáto leukémia môže vyskytnúť so sekréciou monoklonálneho imunoglobulínu (čo sa v niektorých prípadoch pozoruje aj pri bežnej zrelej bunkovej chronickej lymfocytovej leukémii).

Ako sa choroba vyvíja, v krvi sa začínajú vyskytovať jednotlivé prolymfocyty a lymfoblasty. Veľké množstvo z nich sa objavuje až v terminálnom štádiu, čo je veľmi zriedkavé.

Chronická lymfocytová leukémia, podobne ako mnohé iné lymfoproliferatívne procesy, je charakterizovaná hypogamaglobulinémiou. Okrem toho sa môže znížiť obsah všetkých troch bežne študovaných imunoglobulínov (A, G a M) alebo niektorých z nich.

Pri sekrečných lymfoproliferatívnych procesoch spolu so zvýšením monoklonálneho imunoglobulínu zvyčajne klesá hladina normálnych imunoglobulínov (ako pri paraproteinemických hemoblastózach). V pochybných diagnostických situáciách nízkej lymfocytózy môže skutočnosť poklesu hladiny normálnych imunoglobulínov slúžiť ako argument v prospech predpokladu prítomnosti lymfoproliferatívneho procesu. Typický obraz lymfocytovej leukémie je však možný pri normálnej hladine gamaglobulínov a imunoglobulínov v krvnom sére.

Hypogamaglobulinémia nie je spojená s trvaním ochorenia a závažnosťou lymfocytózy. Jeho mechanizmus je zložitý. Príčinou môže byť napríklad porucha interakcie medzi T- a B-lymfocytmi, zvýšený obsah T-supresorov, neschopnosť leukemických B-lymfocytov reagovať na lymfokíny produkované normálnymi T-lymfocytmi atď.

Pri chronickej lymfatickej leukémii sa často pozoruje infiltrácia VIII páru hlavových nervov: objavuje sa strata sluchu, pocit preťaženia a tinitus. Rovnako ako u iných leukémií je možný rozvoj neuroleukémie a spravidla hovoríme o terminálnej exacerbácii, keď sú mozgové blany infiltrované mladými lymfoidnými bunkami. Klinický obraz neuroleukémie sa nelíši od akútnej leukémie. Súčasne s infiltráciou mozgových blán môže dôjsť k infiltrácii mozgovej substancie. Výskyt radikulárneho syndrómu spôsobeného lymfatickou infiltráciou koreňov miechového nervu sa zvyčajne vyskytuje v terminálnom štádiu ochorenia.

Jedným zo závažných prejavov chronickej lymfocytovej leukémie je exsudatívna pleuristika. Jeho povaha môže byť odlišná:

• para- alebo metapneumonická pleuristika s banálnou infekciou;
• tuberkulózna pleuristika;
• lymfatická infiltrácia pleury;
• kompresia alebo prasknutie hrudného lymfatického kanála.

Pri pleuréze infekčného pôvodu sa v exsudáte spolu s lymfocytmi nachádza aj veľké množstvo neutrofilov. Rovnako ako pri infiltrácii pohrudnice a pri stlačení alebo prasknutí hrudného lymfatického kanála je exsudát lymfatický, ale v druhom prípade obsahuje veľké množstvo tuku (chylóznej tekutiny). Mechanizmus vývoja špecifickej lymfoproliferatívnej pleurisy nie je úplne objasnený.

Štádiá chronickej lymfocytovej leukémie

V počiatočnom štádiu procesu dochádza k miernemu zvýšeniu niekoľkých lymfatických uzlín jednej alebo dvoch skupín, leukocytóza nepresahuje 30 - 50 G na 1 liter, a čo je najdôležitejšie, po mnoho mesiacov neexistuje tendencia k výraznému zvýšeniu to so somatickou kompenzáciou u pacienta. V tomto štádiu pacienti zostávajú pod dohľadom hematológa a cytostatická liečba sa nevykonáva.

Pokročilé štádium je charakterizované zvyšujúcou sa leukocytózou, progresívnym alebo generalizovaným zväčšením lymfatických uzlín, objavením sa opakujúcich sa infekcií a autoimunitných cytopénií. Toto štádium vyžaduje cytostatickú liečbu.

Terminálne štádium zahŕňa prípady malígnej transformácie chronickej lymfocytovej leukémie.

Pacienti zomierajú najmä v dôsledku ťažkých infekčných komplikácií, zvyšujúcej sa vyčerpanosti, hemoragického syndrómu, anémie, sarkomatózneho rastu.

Chronická lymfocytová leukémia je spravidla charakterizovaná dlhodobou absenciou známok kvalitatívnej zmeny v správaní nádorových buniek. Známky progresie s uvoľňovaním patologických buniek z kontroly cytostatickými liekmi môžu chýbať počas celého ochorenia.

V jednotlivých prípadoch, keď proces predsa len prechádza do terminálneho štádia, je charakterizovaný rovnakými znakmi ako iné leukémie: inhibícia normálnych hematopoetických zárodkov, úplná náhrada kostnej drene blastovými bunkami atď.

Prechod chronickej lymfocytovej leukémie do terminálneho štádia je častejšie charakterizovaný sarkomatóznym rastom v lymfatickej uzline ako mocenskou krízou. Takéto lymfatické uzliny sa rýchlo zväčšujú, získavajú kamennú hustotu, infiltrujú a stláčajú susedné tkanivá, čo spôsobuje opuch a bolesť, ktoré nie sú charakteristické pre rast lymfatických uzlín v pokročilom štádiu chronickej lymfocytovej leukémie.

Často je sarkomatózny rast v lymfatických uzlinách sprevádzaný zvýšením telesnej teploty. Niekedy sa takéto uzliny nachádzajú v podkožnom tkanive na tvári, trupe, končatinách, pod sliznicou v ústnej dutine, nose a v nich rastúce cievy im dávajú vzhľad krvácania; len hustota takéhoto „krvácania“, jeho vydutie nad povrch, svedčí o jeho povahe.

V terminálnom štádiu ochorenia, ktorého začiatok niekedy nie je možné zistiť, je ťažké určiť príčinu náhleho nástupu hypertermie. Môže to byť spôsobené sarkomatóznou transformáciou procesu alebo rozvojom infekcie s dlhotrvajúcou chronickou lymfocytovou leukémiou, predovšetkým tuberkulózou. V týchto situáciách si určenie skutočnej príčiny hypotermie vyžaduje dôsledné používanie bakteriostatických liekov, biopsiu objavených hustých lymfatických uzlín.

Niekedy sa sarkómová transformácia procesu, ktorý metastázuje do kostnej drene, prejavujúca sa ako pancytopénia, spája s infekciou, čo vedie k sepse.

Jedným z prejavov terminálneho štádia ochorenia môže byť závažné zlyhanie obličiek, ku ktorému dochádza v dôsledku infiltrácie parenchýmu orgánu nádorovými bunkami. Základom takéhoto predpokladu musí byť vždy náhly vznik anúrie.

Formy chronickej lymfocytovej leukémie

Hoci doteraz neexistuje všeobecne akceptovaná klasifikácia chronickej lymfocytovej leukémie, na základe morfologických a klinických príznakov, vrátane odpovede na liečbu, možno rozlíšiť tieto formy ochorenia:

1. láskavý;
2. progresívny (klasický);
3. nádor;
4. splenomegália;
5. kostná dreň;
6. chronická lymfocytová leukémia komplikovaná cytolýzou;
7. prolymfocytárne;
8. chronická lymfocytová leukémia, vyskytujúca sa s paraproteinémiou;
9. chlpatý bunkový;
10. T-tvar.

Benígna forma chronickej lymfocytovej leukémie

Benígna forma chronickej lymfocytovej leukémie je charakterizovaná veľmi pomalým, pozorovateľným iba v priebehu niekoľkých rokov, ale nie mesiacov, zvýšením lymfocytózy v krvi súbežne so zvýšením počtu leukocytov. Na začiatku ochorenia lymfatické uzliny buď nie sú zväčšené, alebo dochádza k veľmi miernemu zvýšeniu krčných uzlín. Keď sa pripojí infekcia, možno zaznamenať vysokú (20-30 G na 1 liter) lymfocytózu, ktorá po odstránení zmizne. Obdobie veľmi pomalého nárastu lymfocytózy pred objavením sa zjavného zväčšenia lymfatických uzlín môže trvať roky až desaťročia. Počas celej tejto doby sú pacienti pod dispenzárnym dohľadom, každé 1-3 mesiace sa vykonáva krvný test s počítaním krvných doštičiek a retikulocytov.

Progresívna forma chronickej lymfocytovej leukémie

Progresívna (klasická) forma chronickej lymfocytovej leukémie začína rovnako ako predchádzajúca, ale počet leukocytov sa z mesiaca na mesiac zvyšuje a lymfatické uzliny sa tiež výrazne zvyšujú. Ich konzistencia môže byť cestovitá, mäkká alebo mierne elastická. Lymfatické uzliny s hustotou dreva sa zvyčajne nepozorujú, keď sa objavia, je indikovaná biopsia. Cytostatická terapia pre týchto pacientov je zvyčajne predpísaná s výrazným zvýšením všetkých prejavov ochorenia, leukocytózy a veľkosti lymfatických uzlín - v prvom rade.

Nádorová forma chronickej lymfocytovej leukémie

Charakteristickým znakom tejto formy chronickej lymfocytovej leukémie, ktorá určila jej názov, je významné zvýšenie lymfatických uzlín všetkých periférnych skupín, často viscerálnych lymfatických uzlín, a významné zvýšenie palatinových mandlí, ktoré sa niekedy takmer navzájom uzatvárajú. Zväčšenie sleziny je najčastejšie mierne, niekedy výrazné (vyčnieva niekoľko centimetrov spod rebrového okraja). Konzistencia lymfatických uzlín je hustá. Leukocytóza spravidla nie je vysoká, v leukograme zostáva dostatok neutrofilov - 20% alebo viac. V kostnej dreni zvyčajne nie viac ako 20-40% lymfocytov, aj keď je možná aj jeho celková porážka. Histologické vyšetrenie lymfatických uzlín ukazuje obraz difúznej lymfatickej infiltrácie zrelých buniek.

Napriek výraznej hyperplázii lymfatického tkaniva je intoxikácia počas dlhého obdobia mierna, na rozdiel od generalizovaného lymfosarkómu, s ktorým sa táto forma chronickej lymfocytovej leukémie niekedy spája.

Splenomegálická forma chronickej lymfocytovej leukémie

Splenomegálická forma chronickej lymfocytovej leukémie je charakterizovaná prevládajúcim zvýšením sleziny s miernym zvýšením lymfatických uzlín. Úroveň leukocytózy môže byť odlišná.

Táto forma sa líši od lymfocytómu sleziny difúznym rastom lymfatických prvkov v kostnej dreni (trepanát), lymfatických uzlinách a v samotnej slezine. Často sa zvyšuje (nie veľmi výrazne) a pečeň.

Forma kostnej drene chronickej lymfocytovej leukémie

Táto forma leukémie je charakterizovaná rýchlo progresívnou pancytopéniou a úplnou alebo čiastočnou náhradou kostnej drene difúzne rastúcimi zrelými lymfocytmi. Lymfatické uzliny nie sú zväčšené, slezina až na veľmi zriedkavé výnimky tiež nie je zväčšená, pečeň má normálnu veľkosť.

Morfologicky je zaznamenaná homogenita štruktúry jadrového chromatínu, niekedy jeho pyknotizmus, menej často prítomnosť štruktúrnych prvkov, ktoré sa samostatne podobajú výbuchu; cytoplazma s výraznou bazofíliou, úzka, často rozstrapkaná.

Chronická lymfocytová leukémia komplikovaná cytolýzou

Chronická lymfocytová leukémia, komplikovaná cytolýzou, najčastejšie nespôsobuje diagnostické ťažkosti, hoci jej klinická charakteristika nie je jednoznačná: výrazné zvýšenie lymfatických uzlín alebo úplná absencia lymfadenopatie, veľmi vysoká lymfatická leukocytóza alebo priebeh ochorenia v subleukemický variant je možný.

Zvýšený rozpad erytrocytov je sprevádzaný retikulocytózou, zvýšením hladiny bilirubínu a obsahu erytroryocytov v kostnej dreni a jeho imunitnú formu sprevádza pozitívny priamy Coombsov test. Zvýšená lýza krvných doštičiek je definovaná trombocytopéniou, vysokou megakaryocytózou alebo normálnym počtom megakaryocytov v kostnej dreni, čo je ľahšie detegovateľné v trepanáte ako v punktáte.

Je oveľa ťažšie zistiť zvýšenú lýzu granulocytov, pretože obsah ich prekurzorov v kostnej dreni nemožno určiť na pozadí celkovej lymfatickej proliferácie. S istou mierou pravdepodobnosti možno zvýšený rozpad granulocytov usudzovať podľa ich náhleho vymiznutia z periférnej krvi (v tomto prípade treba hladinu granulocytov posudzovať v absolútnych číslach). Cytolytická povaha procesu však v tomto prípade nie je dokázaná, pretože možným mechanizmom môže byť aj selektívna supresia granulocytopoézy v kostnej dreni.

Čiastočné vymiznutie akéhokoľvek zárodku v kostnej dreni je základom pre predpoklad prítomnosti intramedulárnej cytolýzy.

Prolymfocytická forma chronickej lymfocytovej leukémie

Prolymfocytická forma chronickej lymfocytovej leukémie sa líši predovšetkým morfológiou lymfocytov, ktoré v náteroch kostnej drene (niekedy v krvi), odtlačkoch a histologických preparátoch lymfatických uzlín a sleziny majú veľké jasné jadierko; kondenzácia chromatínu v jadre, ako ukazuje elektrónová mikroskopia, je vyjadrená stredne a hlavne pozdĺž periférie. Cytochemické znaky v týchto bunkách chýbajú.

Imunologická charakteristika odhaľuje buď B- alebo T-bunkovú povahu lymfocytovej leukémie, ale častejšie prvú. Na rozdiel od B-lymfocytov typickej chronickej lymfocytovej leukémie sa pri tejto forme ochorenia nachádza na povrchu leukemických lymfocytov nadbytok imunoglobulínov M alebo G.

Klinické znaky tejto formy lymfocytovej leukémie sú rýchly vývoj procesu, výrazná splenomegália a mierne zvýšenie periférnych lymfatických uzlín.

Zdá sa, že táto forma chronickej lymfocytovej leukémie by sa mala odlišovať kombináciou klinických a morfologických znakov, a to nielen charakteristikou lymfocytov, existujú prípady ochorenia s prolymfocytárnou charakteristikou leukemických lymfocytov, ale s nádorovou formou chronickej lymfocytárnej leukémie, ktoré klinicky prebiehajú priaznivejšie ako prolymfocytová forma.

Chronická lymfocytová leukémia s paraproteinémiou

Chronická lymfocytová leukémia, vyskytujúca sa pri paraproteinémii, je charakterizovaná obvyklým klinickým obrazom jednej z vyššie uvedených foriem procesu, sprevádzanej monoklomálnou (M alebo G) hypergamaglobulinémiou (gamapatiou).

V prvom prípade sa hovorí o Waldenströmovej chorobe, druhý typ sekrétu nemá meno autora. V priebehu procesu nie je možné zaznamenať žiadnu špecifickú vlastnosť v závislosti od sekrécie alebo typu vylučovaného imunoglobulínu, hoci vysoká sekrécia paraproteínu môže viesť k rozvoju syndrómu hyperviskozity.

Vlasatobunková forma chronickej lymfocytovej leukémie

Vlasatobunková forma chronickej lymfocytovej leukémie je pomerne bežná. Názov tejto formy je spôsobený morfologickými znakmi lymfocytov, ktoré ju reprezentujú. Jadro týchto buniek je homogénne, niekedy pripomína štrukturálne jadro blastov, často nepravidelného tvaru a s nevýraznými obrysmi, môže obsahovať zvyšky jadierok.

Cytoplazma buniek je rôznorodá: široká s vrúbkovaným okrajom alebo rozstrapkaná, neobklopuje bunku po celom obvode, alebo s výbežkami pripomínajúcimi chĺpky alebo klky. V niektorých prípadoch je cytoplazma lymfocytov pri tejto forme chronickej lymfocytovej leukémie bazofilná, ale častejšie sivomodrá. V cytoplazme týchto buniek nie je žiadna granularita.

Vlastnosti štruktúry lymfocytov, ktoré spôsobujú podozrenie na chlpatú bunkovú formu chronickej lymfocytovej leukémie, sú viditeľné svetelnou mikroskopiou, ale podrobnejšie - s fázovým kontrastom a elektrónom.

Test potvrdzujúci diagnózu vlasatobunkovej leukémie je cytochemická charakterizácia leukemických buniek. Lymfocyty v tejto forme poskytujú veľmi jasnú difúznu reakciu na kyslú fosfatázu, ktorá nie je potlačená iónmi vínanu (0,05 M vínan sodno-draselný). Percento buniek s takouto cytochemickou reakciou v krvných náteroch, náteroch kostnej drene, v bodkovanom alebo škvrnovom odtlačku sleziny spravidla zodpovedá počtu vlasatých buniek v týchto náteroch.

Ak z nejakého dôvodu reakcia na rezistenciu kyslej fosfatázy na tartrátové ióny nie je úplne presvedčivá, táto forma chronickej lymfocytovej leukémie by mala byť založená na morfologických vlastnostiach lymfocytov a kombinácii cytochemických vlastností, ktoré sú pre ne charakteristické:

• jasná reakcia na kyslú fosfatázu;
• pozitívna difúzna (malé jednotlivé granule) reakcia na α-naftylesterázu, neinhibovaná fluoridom sodným;
• slabo pozitívna reakcia na chlóracetátesterázu;
• pozitívna PAS-reakcia, vypadávanie v difúzno-granulárnej forme;
• zrnitý, ako kosáčik v blízkosti jadra, reakcia na butyrátesterázu.

Opísaná cytochemická charakterizácia lymfocytov vlasatobunkovej leukémie trochu pripomína cytochemickú charakterizáciu myeloidných elementov.

Elektrónová mikroskopia buniek vlasatobunkovej leukémie imunochemickou metódou odhalila v nich prítomnosť myeloperoxidázy. Je tiež známe, že lymfocyty pri tejto forme leukémie majú určitú schopnosť fagocytózy latexových častíc. Tieto vlastnosti buniek vlasatobunkovej leukémie vysvetľujú dlhotrvajúce pochybnosti o ich lymfatickej povahe.

Štúdia imunologickými metódami ukázala, že vo väčšine prípadov ide o B-bunkovú formu chronickej lymfocytovej leukémie, aj keď boli popísané prípady vlasatobunkovej leukémie T-lymfocytovej povahy. Pôvodné normálne lymfocyty – prekurzory vlasatobunkovej leukémie sú stále neznáme.

Klinický obraz vlasatobunkovej leukémie je charakterizovaný rôznym stupňom cytopénie – od strednej po ťažkú ​​(možné prípady bez cytopénie), zväčšením, niekedy významným, slezinou (variabilný znak) a absenciou zvýšenia periférnej lymfy uzly.

V trepanáte kostnej drene možno pozorovať intersticiálny (termín bol zavedený na charakterizáciu charakteristík rastu lymfocytov v kostnej dreni počas lymfoproliferatívnych procesov) rast leukemických buniek, ktoré sa spravidla nemnožia a neproliferujú úplne nahradiť krvotvorné tkanivo a tuk.

Histológia sleziny naznačuje difúzny rast leukemických lymfocytov v červenej aj bielej buničine, čo vedie k narušeniu štruktúry tohto orgánu.

Priebeh vlasatobunkovej leukémie je rôzny. On, rovnako ako iné formy chronickej lymfocytovej leukémie, nemusí roky vykazovať známky progresie. Existuje granulocytopénia, ktorá niekedy vedie k smrteľným infekčným komplikáciám, a trombocytopénia sprevádzaná hemoragickým syndrómom.

T-forma chronickej lymfocytovej leukémie

Chronická lymfocytová leukémia, reprezentovaná T-lymfocytmi, sa vyskytuje približne v 5 % prípadov.

Charakterizovaná výraznou splenomegáliou, často hepatomegáliou, intermitentným zväčšením periférnych lymfatických uzlín, častejším postihnutím viscerálnych lymfatických uzlín a častými kožnými léziami.

Leukemická infiltrácia kože pri tejto forme leukémie, na rozdiel od Cesariho choroby, sa spravidla pozoruje v hlbokých vrstvách dermis a v podkožnom tkanive. Vek nástupu ochorenia sa pohybuje od 25 do 78 rokov.

Krvný obraz je charakterizovaný rôznym stupňom leukocytózy, neutropénie, anémie. Leukemické lymfocyty majú veľké okrúhle, fazuľovité alebo polymorfné škaredé jadrá, hrubý, často skrútený chromatín; v cytoplazme možno nájsť azurofilné granuly väčšie ako normálne lymfocyty. Veľkosti buniek sú polymorfné. Cytochemicky sa v týchto bunkách dá zistiť vysoká aktivita kyslej fosfatázy (lyzozomálnej povahy), α-naftylacetátesterázy, lokalizovanej lokálne v cytoplazme.

Imunologicky, lymfocyty, ktoré tvoria substrát tejto formy leukémie, ako ukazuje štúdium ich povrchových markerov pomocou monoklonálnych protilátok, môžu byť v niektorých prípadoch T-pomocníkmi, v iných T-supresormi a v iných pomocníkmi a supresormi.

Pri karyologickej analýze lymfocytov T-formy leukémie v Japonsku boli v 90 % prípadov zistené zmeny v karyotype: obzvlášť častým znakom bola trizómia 7. páru chromozómov, zatiaľ čo translokácia 14. páru chromozómov bolo menej časté ako u iných foriem lymfatických hemoblastóz.

T-forma postupuje rýchlo, takže často existujú pochybnosti, či by sa mala pripisovať chronickej lymfocytovej leukémii alebo akútnej lymfoblastickej leukémii.

Cytolýza pečene je proces deštrukcie ochranného obalu hepatocytov, v dôsledku čoho vychádzajú všetky dostatočne aktívne enzýmy tejto bunky a ničia štruktúru samotnej pečene, čím ju výrazne poškodzujú. V dôsledku toho dochádza k nekróze, dystrofickým zmenám v orgáne a strate jeho funkčnosti.

Pri včasnej liečbe, ako aj odstránení vyvolávajúcich príčin, môže byť poškodenie buniek na nekrobiotickej úrovni reverzibilné, ale v prípade nekrózy nemožno obnoviť funkčnosť pečene. Táto choroba sa môže vyvinúť absolútne u akejkoľvek osoby av rôznom veku. U dojčiat dochádza k cytolýze v dôsledku patológie autoimunitného procesu, u ľudí starších ako 50 rokov dochádza k cirhóze po tukovej degenerácii.

Ženy, ktoré neustále užívajú hormonálnu antikoncepciu, sú vystavené najväčšiemu riziku vzniku tejto patológie. Tieto lieky vyvolávajú poruchy krvného obehu, ktoré spomaľujú proces odstraňovania toxínov v mnohých orgánoch a systémoch, najmä v pečeni.

Príčiny a symptómy ochorenia

Najčastejším vonkajším faktorom vedúcim k rozvoju tejto patológie je príjem alkoholu. Etanol, ktorý je jeho súčasťou, sa považuje za hepatotropný jed a hromadiaci sa v tele prispieva k výskytu alkoholického ochorenia pečene.

Na úplné zničenie orgánu je potrebná aj malá dávka. Denná konzumácia 100 – 200 g vodky (to je asi 40 – 80 g etanolu) po niekoľkých rokoch vedie k smutným dôsledkom: pečeň svojmu majiteľovi celkom jasne demonštruje následky jeho vášne pre zlozvyk. Treba poznamenať, že v počiatočnom štádiu ochorenia v dôsledku konzumácie alkoholu môže obnovovacia terapia a úplné odmietnutie alkoholových produktov obnoviť funkčnosť pečene.

Okrem alkoholu sa syndróm cytolýzy môže vyvinúť v dôsledku nasledujúcich faktorov:

Ak má človek tento syndróm, prakticky neexistujú žiadne charakteristické znaky. Cytolýza pečene sa prejavuje typickými príznakmi, ktoré sú vlastné každému ochoreniu tohto orgánu - výskyt žltačky, horúčka, strata sily a celková slabosť celého tela, syndrómy dyspeptických porúch tráviaceho traktu (grganie, nevoľnosť a horkosť v ústach), bolesť a ťažoba na pravej strane brucha, najmä v hypochondriu. Pri palpácii môžete zistiť zvýšenie pečene a niekedy aj sleziny.

Lekári nedefinujú syndróm cytolýzy klinickými príznakmi, pretože sú veľmi podobné príznakom iných patologických procesov pečene. Hlavnou metódou diagnostiky tohto ochorenia je štúdium laboratórnych morfologických analýz krvi pacienta.

Výsledky tejto analýzy umožňujú určiť stupeň poškodenia hepatocytov a identifikovať ložiská a veľkosť nekrózy. Vyšetruje sa hladina bilirubínu a železa v krvinkách pacienta. Zvýšenie normálnych hodnôt týchto látok naznačuje narušenie metabolizmu bielkovín v tele a proces nekrotizácie, ktorý sa vyvíja v štruktúre pečene.

Po vykonaní všetkých štúdií a získaní výsledkov sa diagnostikuje prítomnosť ochorenia a stupeň jeho vývoja. Pri zohľadnení všetkých indikátorov lekár predpisuje individuálny, optimálny priebeh liekovej terapie zameranej na zastavenie procesu nekrózy tkanív a pečeňových buniek. Po prvé, pri liečbe choroby sú predpísané antivírusové lieky, medzi ktoré patrí interferón.

Preventívne opatrenia

Vývoj tohto ochorenia, ako je uvedené vyššie, závisí od mnohých vonkajších faktorov, ktoré patologicky ovplyvňujú celé ľudské telo a najmä pečeň. Aby sa zabránilo výskytu patológie, mali by ste dodržiavať určité normy a určité, pomerne jednoduché pravidlá:

Po liečbe hepatoprotektormi, antibiotikami, protizápalovými liekmi alebo hormonálnymi kontraceptívami je potrebné podstúpiť kúru detoxikačnej terapie.